Valoración de enfermería cefalocaudal en unidad de cuidados intensivos

 CABEZA: 

• Nivel de conciencia: orientación, memoria, lenguaje, estado emocional, aspecto general.
• Pupilas: tamaño, forma, reacción, movimientos oculares.
• Audición y visión 
• Fuerza y sensibilidad de las extremidades 
• Amplitud de movimientos
• Marcha (si procede ) 
• NIVEL DE SEDACIÓN
• Dolor/características/ubicación/intensidad

CORAZÓN:

• Punto de máxima intensidad (línea media clavicular izquierda en el quinto estación intercostal)
• Frecuencia y ritmo: documentos trazos/intervalos, verifique los límites de alarma:

              ¿ECG de 12 derivaciones si es necesario?, revise todos los intervalos 

• Ruidos cardiacos 
• Edema 
• Llenado capilar/pulsaciones 
• Pulsos periféricos 
• Temperatura de las extremidades 
• Presión arterial (tomar en ambos brazos si está indicado) 
• PVC (presión venosa central), presiones de la AP(arteria pulmonar), PCPC(presión capilar en cuña, GC(gasto cardiaco), si es aplicable 

PULMONES:

• Evalúe la permeabilidad de la vía respiratoria 
• Evidencia de la vida respiratoria inadecuada: estridor, respiraciones ruidosas, retracciones intercostales y supraventriculares, ensanchamiento de las fosas nasales, dificultad para respirar con uso de los músculos accesorios.
• Frecuencia/profundidad/ patrón respiratorio 
• Ausculte los ruidos respiratorios:

           Ausencia de ruidos respiratorios, ruidos respiratorios disminuidos, crepitaciones(estertores),    roncus, sibilancias, frote pleural

• Tos,  características del esputo 
• Saturación de oxígeno 
• Valore los gases en la sangre arterial 
• Flujo de oxígeno:

Puntas nasales, mascarilla, sonda de traqueostomia, sonda endotraqueal 

Considere la medición del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) 

• Valoración de la SET(sonda endotraqueal): 

          Asegure la sonda; tamaño; posición de la sonda(marca en centímetros en la línea de los labios o las fosas nasales); no debe existir fugas audibles

• Traqueostomía: confirme el tamaño y qué hay una disponible en la habitación del tamaño adecuado y del mismo fabricante.
• Equipo de aspiración. 
• Sondas torácicas: aspirador o sello de agua, marcas del drenaje, verifique si hay fugas de aire, tenga dos pinzas disponibles para cada sonda
• Palpe el cuello y el tórax anterior en busca de enfisema subcutáneo
• Resultados de radiografía torácica 

VALORACIÓN DE VENTILADOR MECÁNICO 

• Verificación del equipo: la bolsa-válvula-mascarilla de reanimación manual, el contenedor de oxígeno, las sondas y el medidor de flujo deben permanecer junto a la cama (válvula de PPFE(presión positiva al final de la espiración); cuando se mantenga PPFE >5 cm)
• Valore los circuitos del ventilador de la siguiente manera:

Revise desde el circuito del SET hasta el ventilador, asegurándose de que todas las conexiones estén fijas 

• Identifique el modo de ventilación 
• Revise y confirme los parámetros del ventilador
• Compruebe el nivel de PPFE establecido 
• Identifique la presión inspiradora pico o máxima (PIP) 
• Identifique la ventilación por minuto 
• Identifique la ventilación por minuto
• Identifique le volumen corriente espirado 
• Revise las alarmas del ventilador esenciales para garantizar que los límites están fijados adecuadamente( colabore con el terapeuta respiratorio) 

ABDOMEN 

• Dolor/sensibilidad/ distinción
• Náuseas/vómitos 
• Verifique la colocación de la sonda nasogástrica

Inyecte 10 ml de aire con una jeringa de 60 ml en la SNG mientras escucha sobre el cuadrante superior requiérelo la entradas de aire en el tubo digestivo 

Revise la colocación de SNG cada 4 horas en busca de material de residuo con una jeringa de 60 ml para aspirar el contenido gástrico(reemplazo) 

NOTA: la insuflación de aire por si sola no es suficiente para verificar la posición de la sonda. La aspiración de contendió gástrico indica que la SNG se encuentra en el estómago.

• Drenaje obtenido por SNG: cantidad/característica/color/guayaco/pH
• Sonda de yeyunostomía:permeabilidad 
• Tolerancia a los alimentos/estado nutricional
• Ruidos intenstinales en los 4 cuadrantes 
• Evacuaciones: carácter de las heces, guayaco(presencia de sangre) 
• Bolsa rectal

GENITOURINARIO

• Catéter vesical urinario:

La permanencia de las sondas es la principal causa de infecciones urinarias

        La inserción debe realizarse con técnica estéril 

        Lavase bien las manos y utilice guantes cuando manipule la sonda foley 

        Asegure la sonda foley en su sitio 

        Mantenga la sonda foley sin dobleces ni tensión en el globo 

        Mantenga la bolsa de recolección debajo de la vejiga y lejos del suelo 

        Vacié la bolsa de recolección cuando llegue a la mitad 

• Calidad y color de la orina 
• NUS(nitrógeno ureico en sangre)/ crcatinina
• Registre cada hora gasto urinario/ ingresos y egresos/ peso diario del paciente

PIEL 

• Color, textura, turgencia, temperatura 
• Erupciones, abrasiones, heridas, quemaduras, moretones, procesos inflamatorios
• Estado de las prominencias óseas 
• Incisiones 
• Escaras de decúbito 
• Heridas/drenajes/apósitos
• Cianosis/moteado 
• Evalúe la necesidad de colchones especiales y férulas

ACCESO INTRAVENOSO

• Valore los sitios de canalización intravenosa 
• Identifique las infusiones y el retorno de sangre del paciente al sistema
• Identifique medicamentos/dosis/frecuencia 
• Compruebe que las bolsas de soluciones intravenosa y las jeringas tengan las etiquetas correctas de acuerdo con los medicamentos; compruebe cuánta infusión queda
• Compatibilidad de los fármacos que se infunden en la misma línea 
• Identifique su línea de acceso intravenoso 

BIBLIOGRAFÍA 

Gyiorgy Frendl. Richard D. Urman.2018.Cuidados intensivos de bolsillo 2ªedicion. Editorial:WoltersKluwer